Situationsbewusstsein zur Fehlervermeidung und Leistungsverbesserung

Menschliches Versagen ist ein natürlicher Bestandteil des Organisationslebens. In einer sicheren Umgebung können Fehler eine Quelle der Inspiration, ein Motor für das Lernen und sogar ein Auslöser für Innovationen sein. In vielen Situationen richten menschliche Fehler jedoch mehr Schaden als Nutzen an und sollten daher auf ein Minimum reduziert oder ganz vermieden werden. Dies gilt insbesondere für das Gesundheitswesen, die Luftfahrt und andere Hochrisikosektoren, in denen Fehler schwerwiegende Folgen haben können. In anderen Organisationen können Fehler oder andere unerwartete Abweichungen die Leistungsfähigkeit der Organisation beeinträchtigen.

Das Konzept der Situationswahrnehmung gibt es schon seit vielen Jahren. In dieser Zeit haben sowohl Wissenschaftler als auch Praktiker die Vorteile der Situationswahrnehmung im Bereich der Fehlervermeidung und Leistungsverbesserung bestätigt (Brady et al. 2013; Stanton et al. 2006). Unabhängig davon, ob Sie im privaten oder öffentlichen Sektor tätig sind, ist ein solches Managementinstrument ein wichtiger Vorteil für Ihre berufliche Entwicklung.

Was ist Situationsbewusstsein?

Eines der Schlüsselkonzepte des Situationsbewusstseins ist die Unterscheidung zwischen einer Person (oder einem System) und ihrer Umgebung. Die Umgebung umfasst alles Wichtige, was um eine Person herum geschieht. Die Konzentration auf wichtige Elemente der Umgebung unterstreicht, dass es beim Situationsbewusstsein immer darum geht, etwas zu erreichen. Das kann eine Aufgabe, ein Projekt oder alles andere sein, was eine Interaktion mit relevanten Elementen der Umgebung der Person erfordert.

Situationsbewusstsein unterscheidet zwischen Person und Umgebung

In der Luftfahrtindustrie ist die Umgebung eines Piloten das Flugzeug (Cockpit), die Wetter- und Verkehrslage sowie der Fluglotse, mit dem der Pilot in Kontakt steht. Im Geschäftsbereich umfasst das Umfeld eines Projektmanagers das Projektteam, interne und externe Stakeholder, den Projektfortschritt und alle relevanten Projektbeteiligten (z. B. Lenkungsausschuss, Kunden, Aufsichtsbehörden), mit denen er oder sie zu tun hat, um das Projektziel zu erreichen.

Situationsbewusstsein bedeutet, zu wissen, was in der Umgebung vor sich geht

Auf der grundlegendsten Ebene geht es bei Situationsbewusstsein darum, zu wissen, was in der Umgebung vor sich geht und welche Auswirkungen dies auf die Gegenwart und Zukunft hat (Endsley 1988). Während dies in einer stabilen und einfachen Situation einfach klingt, kann es in einer schnelllebigen und komplexen Umgebung zu einer echten Herausforderung werden. Dies macht Situationsbewusstsein zu einem Konzept, das besonders für Situationen relevant ist, die durch ein hohes Maß an Volatilität, Unsicherheit, Komplexität und Ambiguität (VUCA) gekennzeichnet sind.

Situationsbewusstsein im Projektmanagement

Es gibt fast kein Projekt ohne Abweichungen. Die Ursache für Projektabweichungen kann eine Änderung der Kundenanforderungen, unvorhergesehene Probleme während der Implementierungsphase oder einfach Fehler sein, die zu Zeit- und Kostenüberschreitungen führen können. Je früher Abweichungen erkannt werden, desto geringer sind ihre Auswirkungen auf den Projektfortschritt. Als Projektmanager kann ein hohes Maß an Situationsbewusstsein Ihnen das Leben erheblich erleichtern, da Sie Probleme von Anfang an vermeiden können.

Situationsbewusstsein in Operations

in hohes Maß an Sicherheit, Produktivität und Qualität zu erreichen, ist eines der wichtigsten Ziele in Operations. Ob im Lieferkettenmanagement, in der Fertigung oder in der Serveradministration – Sie müssen den Überblick behalten, um Unfälle, Produktivitätsverluste oder Dienstunterbrechungen zu vermeiden.

Wenn Sie beispielsweise einen Angriff auf Ihre IT-Infrastruktur so früh wie möglich erkennen, können Sie das Risiko ungeplanter Ausfallzeiten erheblich reduzieren. Das Gleiche gilt für eine unsichere Situation in der Fertigung einer Produktionsstätte. Ein hohes Maß an Situationsbewusstsein stellt sicher, dass unsichere Situationen als kritisch erkannt, angegangen und Gegenmaßnahmen umgesetzt werden.

Situationsbewusstsein und kontinuierliche Verbesserung

Eines der Hauptziele des Situationsbewusstseins ist die Fehlererkennung und -vermeidung. In ähnlicher Weise kann Situationsbewusstsein auf zwei Ebenen zum kontinuierlichen Verbesserungsprozess in Teams und Organisationen beitragen.

Erstens kann ein verbessertes Situationsbewusstsein dazu beitragen, Probleme zu erkennen, bevor negative Folgen auftreten. Zweitens hilft das Konzept dabei, einen strukturierten Lernprozess zu durchlaufen und Situationen zu identifizieren, die mit einem angemessenen Maß an Situationsbewusstsein hätten vermieden werden können. Damit wird Situationsbewusstsein zu einem Managementwerkzeug, das das Lernen in Organisationen fördert.

Das dreistufige Modell der Situationswahrnehmung: Wahrnehmen, Verstehen und Vorhersagen

Es wurden verschiedene Modelle der Situationswahrnehmung entwickelt (Stanton et al. 2017). Das beliebteste und aus unserer Sicht praktikabelste ist das dreistufige Modell von Endsley (1995):

Image

Stufe 1 SB: Wahrnehmen (Perceiving)

Die erste Stufe des Situationsbewusstseins befasst sich mit der Wahrnehmung relevanter Informationen. Dies hat zwei wichtige Auswirkungen. Erstens muss die Person Zugang zu den relevanten Informationen haben. Zweitens muss die Person diese Informationen, sobald sie Zugang dazu hat, auch erkennen. Folglich sind Kommunikation und angemessene Visualisierung eine der wichtigsten Voraussetzungen für die erste Stufe des Situationsbewusstseins.

Wenn beispielsweise ein Projektmanager nicht über ein Problem informiert ist, das zu einer Projektverzögerung führen wird, kann er keine Gegenmaßnahmen einleiten, um diese zu mildern. Infolgedessen fehlt ihm das Situationsbewusstein der Stufe 1, was es schwierig macht, die richtigen Entscheidungen zu treffen, um das Projekt in die richtige Richtung voranzubringen.

Interessanterweise scheinen Defizite in der ersten Stufe des Situationsbewusstseins einer der Hauptfaktoren für Unfälle im Gesundheitswesen und in der Luftfahrt zu sein. Schulz et al. (2015) fanden beispielsweise heraus, dass von 200 kritischen Zwischenfällen in der Anästhesie 163 mit einem Zusammenbruch der SA zusammenhingen, wobei der größte Anteil auf Stufe 1 entfiel (38%). Jones und Endsley (1996) kommen in ihrer Analyse von Flugunfällen zu einem ähnlichen Ergebnis.

Stufe 2 SB: Verstehen (Understanding)

Die zweite Stufe des Situationsbewusstseins bezieht sich auf die Notwendigkeit, die relevanten Informationen richtig zu verstehen. Je nach Situation erfordert dies das richtige Wissen, um mit den gewonnenen Informationen umzugehen. Mentale Modelle spielen eine wichtige Rolle in der zweiten Stufe des Situationsbewusstseins (Jones und Endsley 1996).

Das liegt daran, dass die Person ein neues mentales Modell erstellt oder ein bestehendes aktualisiert, je nachdem, wie die Informationen interpretiert werden. Wenn etwas Wichtiges fehlt oder die Informationen falsch sind, ist das mentale Modell fehlerhaft. Infolgedessen kommt es bei der Person zu einem Zusammenbruch des Situationsbewusstseins der Stufe 2.

Ein Beispiel für SB der Stufe 2 ist ein Projektmanager, der über eine Verzögerung bei der Projektlieferung informiert wird. Unter Berücksichtigung des Gesamtzeitplans des Projekts aktualisiert der Projektmanager sein mentales Modell über den Projektstatus auf der Grundlage der neu erhaltenen Informationen.

Jones und Endsley (1996) sowie Schulz et al. (2015) identifizierten Probleme der Situationserkennung der Stufe 2 als den zweitwichtigsten Grund für Zwischenfälle. Beispiele hierfür sind mangelnde Kenntnisse über die Bedienung von Geräten, falsche Annahmen über deren Bedienung oder einfach Fehler bei der Umsetzung von Verfahren.

Stufe 3 SB: Vorhersagen (Predicting)

Die letzte und höchste Stufe 3 des Situationsbewusstseins bezieht sich auf die Vorhersage des zukünftigen Zustands auf der Grundlage der wahrgenommenen und verstandenen Informationen. Dies ist besonders kritisch, wenn dynamische Prozesse auf der Grundlage falscher Annahmen in die Zukunft projiziert werden. Komplexe Systeme zeichnen sich beispielsweise durch ein hohes Maß an gegenseitigen Abhängigkeiten aus. Dies macht es schwierig vorherzusagen, wie sich Änderungen einer Variablen auf den Gesamtzustand des Systems auswirken könnten. Falsche oder veraltete mentale Modelle sind eine weitere Ursache für das Versagen der Stufe 3 des Situationsbewusstseins.

In unserem Projektmanagement-Beispiel bezieht sich SB der Stufe 3 auf die Prognose des Projektmanagers zum aktuellen Projektstatus für die Zukunft. Dazu muss er berücksichtigen, wie sich Lieferungen, Projektverzögerungen und andere relevante Faktoren auf den Gesamtfortschritt des Projekts auswirken. Darüber hinaus entscheidet er, ob das Projekt wie geplant umgesetzt werden soll oder ob Gegenmaßnahmen erforderlich sind, um wieder auf Kurs zu kommen.

Welche Vorteile sind mit Situationsbewusstsein verbunden?

Situationsbewusstsein hat viele Vorteile. Erstens ist Situationsbewusstsein wichtig, um Fehler und Abweichungen zu vermeiden. Es gibt zahlreiche Forschungsergebnisse, die diese Behauptung bestätigen. So haben beispielsweise Goldenhar et al. (2013) und Brady et al. (2013) eine Reihe von Maßnahmen zur Steigerung des Situationsbewusstseins in einer Kinderklinik umgesetzt. Infolgedessen konnte die Anzahl der nicht erkannten Vorfälle aufgrund einer Verbesserung des Situationsbewusstseins deutlich reduziert werden.

Es gibt auch zahlreiche Forschungsergebnisse darüber, wie eine Störung des Situationsbewusstseins zu menschlichen Fehlern beiträgt (Situational Awareness and Patient Safety 2017). Folglich sind Maßnahmen zur Verbesserung des Situationsbewusstseins mit einer Erhöhung der Sicherheitsleistung verbunden.

Das Gleiche gilt für die Aufgabenausführung. Situationsbewusstsein ist eine wichtige Voraussetzung, um zu erkennen, was getan werden muss, um eine Aufgabe in einem komplexen und dynamischen Umfeld auszuführen. Dies macht es zu einem wichtigen Element der Agilität und agilen Führung. Nur wenn Sie Ihre Aktivitäten kontinuierlich an Veränderungen in der Umgebung und den Fortschritten bei der Umsetzung ausrichten, werden Sie Ihr gewünschtes Ziel erreichen.

Wie lässt sich das Situationsbewusstsein verbessern?

Das Situationsbewusstsein kann verbessert werden (Drake 2018). Wir werden uns einige Maßnahmen ansehen, die Ihnen helfen, Ihr Situationsbewusstsein zu steigern und davon zu profitieren.

Image

Kommunikation und Informationsaustausch

Eine wichtige Voraussetzung für Situationsbewusstsein ist eine angemessene Kommunikation und ein angemessener Informationsaustausch (Eduardo Salas et al. 2015, Stanton et al. 2017). Es gibt jedoch keinen einheitlichen Ansatz, sondern die Art und Weise der Kommunikation muss an den jeweiligen Kontext angepasst werden. Die folgenden Schlüsselfragen geben Ihnen einen Anhaltspunkt, welche Faktoren bei der Einrichtung eines angemessenen Kommunikationsprozesses berücksichtigt werden sollten: 

• Wie findet die Kommunikation statt?
• Was wird kommuniziert?
• Wie oft findet die Kommunikation statt?
• Wer ist am Kommunikationsprozess beteiligt?

Ein wichtiger Punkt ist, dass es nicht um die Quantität der Kommunikation geht, sondern um ihre Qualität. Je komplexer eine Umgebung ist, desto häufiger muss kommuniziert werden, um ein hohes Situationsbewusstsein aufrechtzuerhalten. Das bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass auch die Quantität der Kommunikation hoch sein muss. 

In vielen Fällen reichen kurze Abstimmungen oder „Huddles” (Goldenhar et al. 2013) aus, um sicherzustellen, dass Sie über relevante Änderungen auf dem Laufenden bleiben. Ein weiteres praktisches Beispiel für ein Kommunikationsinstrument, das das Situationsbewusstsein fördert, sind Checklisten.

In einer Studie in einer Notaufnahme im Gesundheitswesen stellten Mullan et al. (2015) beispielsweise fest, dass sich die Einführung einer Checkliste für den Schichtwechsel positiv auf die Sicherheit, das Situationsbewusstsein, die Kommunikation und die effektive Versorgung auswirkte.

Aufmerksamkeitsmanagement und Planung

Beim Situationsbewusstsein geht es darum, zu wissen, was um Sie herum vor sich geht. Dazu müssen Sie ständig beobachten, was in Ihrer Umgebung geschieht. Sie können jedoch nicht auf jedes einzelne Detail achten. Stattdessen müssen Sie sich auf die Elemente konzentrieren, die für die Erfüllung einer bestimmten Aufgabe oder eines bestimmten Ziels wichtig sind. Beim kognitiven Management (O'Brien und O'Hare 2007) geht es darum, Ihre Aufmerksamkeit aktiv so zu steuern, dass sie sich auf die wichtigsten Elemente konzentriert, basierend auf deren Priorität. 

Es gibt Hinweise darauf (O'Brien und O'Hare 2007), dass sich das Situationsbewusstsein weiter verbessert, wenn dieser Priorisierungsprozess mit einem Planungsprozess kombiniert wird. Dies kann durch die folgenden Fragen erreicht werden:

• Wie werden sich die Dinge kurz-, mittel- und langfristig entwickeln?
• Welche alternativen Szenarien können eintreten?
• Welche Probleme/Fragen können kurz-, mittel- und langfristig auftreten?
• Welche Wechselbeziehungen spielen eine Rolle dabei, wie sich die Dinge entwickeln könnten?

Visualisierung und „Go to Gemba”

Eine besondere Form der Kommunikation und des Informationsaustauschs sind Visualisierung und Go to Gemba. Visualisierung hilft dabei, komplexe Themen zu strukturieren, Abweichungen zu erkennen und besser zu verstehen, wie einzelne Elemente miteinander in Beziehung stehen. Es gibt verschiedene Visualisierungstools und -methoden, die Sie in jeder Art von Organisation einfach einsetzen können:

• Verschiedene Formen von Karten wie Mindmaps, Wissenskarten
• Farbcodes, die bestimmte Bereiche, Funktionen oder Risiken kennzeichnen
• Zeitpläne mit wichtigen Meilensteinen

„Go to Gemba” ist ein Tool, das seinen Ursprung im Lean Management hat und sich darauf bezieht, dort zu sein, wo etwas passiert. Der Kernpunkt von Go to Gemba ist, dass man ein Problem nur dann in seiner ganzen Tragweite erkennen kann, wenn man es mit eigenen Augen sieht. Eine der wichtigsten Annahmen hinter diesem Ansatz ist, dass alle Informationen, die man nicht aus erster Hand erhält, in irgendeiner Weise verzerrt, unvollständig oder ungenau sind. Daher muss man sich das Problem mit eigenen Augen ansehen, um wirklich zu verstehen, was vor sich geht. Damit ist Go to Gemba eine Methode zur Verbesserung der Situationswahrnehmung.

Kritische Bewertung des Situationsbewusstseins: Soliditätsbewertung 4

Aufgrund der empirischen Belege für die Bedeutung des Situationsbewusstseins wird diesem Dossier die Bewertung 4 (auf einer Skala von 1 bis 5) zugewiesen. Eine Bewertung von 4 ist die zweithöchste Bewertung für ein Dossier, basierend auf den vorgelegten Belegen für die Bedeutung des Situationsbewusstseins. Bislang haben die Forschungen zum Situationsbewusstsein die Bedeutung dieses Konstrukts und die damit verbundenen positiven Ergebnisse aufgezeigt. Auch wenn eine Vielzahl empirischer Studien die positiven Ergebnisse des Situationsbewusstseins bestätigen, fehlen jedoch noch immer Metaanalysen, die diese Behauptungen untermauern.

Die Kernaussagen im Überblick

• Beim Situationsbewusstsein geht es darum, zu wissen, was um Sie herum vor sich geht
• Im Kern unterscheidet Situationsbewusstsein zwischen Mensch und Umwelt
• Eines der bekanntesten Situational-Awareness-Modelle unterscheidet drei verschiedene Ebenen
• Auf der ersten Ebene "Wahrnehmen" (Perceiving) des Situationsbewusstseins geht es darum, die relevanten Informationen wahrzunehmen
• Die zweite Ebene "Verstehen" (Understanding) des Situationsbewusstseins bezieht sich auf die Anforderung, relevante Informationen richtig zu verstehen
• Die dritte und letzte Ebene "Vorhersagen" (Prediciting) des Situationsbewusstseins bezieht sich auf die Vorhersage des zukünftigen Zustands auf der Grundlage der wahrgenommenen und verstandenen Informationen
• Maßnahmen zur Verbesserung des Situationsbewusstseins gehen mit einer Steigerung der Arbeitssicherheit sowie der individuellen und Organisationsleistung einher

Referenzen und weiterführende Literatur

Brady, Patrick W.; Muething, Stephen; Kotagal, Uma; Ashby, Marshall; Gallagher, Regan; Hall, Dawn et al. (2013): Improving situation awareness to reduce unrecognized clinical deterioration and serious safety events. In Pediatrics 131 (1), e298-308. DOI: 10.1542/peds.2012-1364.

Drake, Kirsten (2018): How to hone situational awareness. In Nursing management 49 (6), p. 56. DOI: 10.1097/01.NUMA.0000533778.45038.38.

Eduardo Salas; Carolyn Prince; David P. Baker; Lisa Shrestha: Situation Awareness in Team Performance: Implications for Measurement and Training. In Human Factors 1995 (37(1)), pp. 123–136.

Endsley, M. R. (1988): Situation awareness global assessment technique (SAGAT). In : Proceedings of the IEEE 1988 National Aerospace and Electronics Conference. IEEE 1988 National Aerospace and Electronics Conference. Dayton, OH, USA, 23-27 May 1988: IEEE, pp. 789–795.

Endsley, Mica R. (1995): Measurement of Situation Awareness in Dynamic Systems. In Human Factors 37 (1), pp. 65–84. DOI: 10.1518/001872095779049499.

Goldenhar, Linda M.; Brady, Patrick W.; Sutcliffe, Kathleen M.; Muething, Stephen E. (2013): Huddling for high reliability and situation awareness. In BMJ quality & safety 22 (11), pp. 899–906. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-001467.

Jones, Debra; Endsley, Mica (1996): Sources of situation awareness errors in aviation. In Aviation, space, and environmental medicine 67, pp. 507–512.

Mullan, Paul C.; Macias, Charles G.; Hsu, Deborah; Alam, Sartaj; Patel, Binita (2015): A Novel Briefing Checklist at Shift Handoff in an Emergency Department Improves Situational Awareness and Safety Event Identification. In Pediatric Emergency Care 31 (4), pp. 231–238. DOI: 10.1097/PEC.0000000000000194.

O'Brien, K. S.; O'Hare, D. (2007): Situational awareness ability and cognitive skills training in a complex real-world task. In Ergonomics 50 (7), pp. 1064–1091. DOI: 10.1080/00140130701276640.

Robert R. Hoffman; Beth Crandall; Nigel Shadbolt: Use of the Critical Decision Method to Elicit Expert Knowledge: A Case Study in the Methodology of Cognitive Task Analysis.

Salas, Eduardo; DiazGranados, Deborah; Klein, Cameron; Burke, C. Shawn; Stagl, Kevin C.; Goodwin, Gerald F.; Halpin, Stanley M. (2008): Does team training improve team performance? A meta-analysis. In Human factors 50 (6), pp. 903–933. DOI: 10.1518/001872008X375009.

Salas, Eduardo; Dietz, Aaron S. (2011): Situational awareness. Farnham England, Burlington VT: Ashgate (Critical essays on human factors in aviation).

Schulz, Christian M.; Krautheim, Veronika; Hackemann, Annika; Kreuzer, Matthias; Kochs, Eberhard F.; Wagner, Klaus J. (2015): Situation awareness errors in anesthesia and critical care in 200 cases of a critical incident reporting system. In BMC Anesthesiol 16 (1), p. 729. DOI: 10.1186/s12871-016-0172-7.

Situational Awareness and Patient Safety (2017). In AORN journal 106 (5), pp. 433–468.

Stanton, N. A.; Salmon, P. M.; Walker, G. H.; Salas, E.; Hancock, P. A. (2017): State-of-science: situation awareness in individuals, teams and systems. In Ergonomics 60 (4), pp. 449–466. DOI: 10.1080/00140139.2017.1278796.

Stanton, N. A.; Stewart, R.; Harris, D.; Houghton, R. J.; Baber, C.; McMaster, R. et al. (2006): Distributed situation awareness in dynamic systems: theoretical development and application of an ergonomics methodology. In Ergonomics 49 (12-13), pp. 1288–1311. DOI: 10.1080/00140130600612762.